Fractura de Segond

01.04.2017

MSK Quiz - Abril 2017

Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Historia clínica

Paciente masculino de 42 años de edad que sufre rotación interna de la rodilla mientras jugaba fútbol soccer. ¿Que lesiones sutiles pero importantes observa? ¿Qué lesión esperaría encontrar en la RMN de rodilla?

Figura 1
Hallazgos

Figura 2.
A. Proyección anteroposterior de rodilla izquierda que demuestra fractura de Segond (flecha) en el margen lateral del platillo tibial. También se identifica la superficie "donante" en la tibia. B. Proyección lateral de rodilla revela el signo del surco profundo (flecha punteada), además de derrame articular (flechas huecas) en el receso suprapatelar.

Diagnóstico.
Fractura de Segond, signo del surco profundo y derrame articular, lo que se asocia a desgarro del ligamento cruzado anterior en un 75-100% de las veces.

Introducción.
La radiografía simple de rodilla es la primera modalidad diagnóstica realizada en la rodilla traumática aguda y en la mayoría de los casos los hallazgos son obvios. Sin embargo, en algunas ocasiones, pequeños hallazgos pueden indicar una lesión subyacente potencialmente más grave, por ejemplo lesión de ligamentos, de tendones o meniscos. El conocimiento del origen de estos signos y su mecanismo de lesión asociada, puede conducir a una investigación adicional con métodos de imagen, lo cual conllevaría a un diagnóstico adecuado y prevenir secuelas o retrasos en el tratamiento.

Anatomía.
En 1879, el cirujano francés Paul Ferdinand Segond (1851- 1912) describió la existencia de una "banda fibrosa, aperlada y resistente" en el aspecto anterolateral de la rodilla, asociado a la fractura avulsión que lleva su nombre, localizada en el margen anterolateral del platillo tibial, la cual encontró que estaba rutinariamente asociada con desgarro del ligamento cruzado anterior (LCA).Hasta la fecha el enigma alrededor de esta estructura anatómica se refleja en nombres confusos como tercer medio, ligamento capsular lateral y capa cápsulo-ósea de la banda iliotibial sin una descripción anatómica clara. Sin embargo, en el 2013 los Drs. Steven Claes y Johan Belleman (Universidad de Leuven, Bélgica) fueron los primeros en realizar una descripción anatómica completa de este ligamento, en disecciones macroscópicas de cadáveres, llamándolo ligamento anterolateral (LAL), y encontraron que estaba presente en 97% de las rodillas estudiadas.

El ligamento se origina en la prominencia del epicóndilo femoral lateral, presentando un trayecto oblicuo en dirección anteroinferior e insertándose en la tibia proximal entre el tubérculo de Gerdy, sitio de inserción de la banda iliotibial (BIT) y el peroné, entrecruzandose con las fibras posteriores de la BIT y del ligamento meniscotibial. (Figura 3).

Figura 3.

Esquemas anatómicos en planos sagital y axial de la relación que guardan el ligamento anterolateral (LAL) y las estructuras vecinas.

A. Dibujo en plano sagital considerando el LAL y su relación con marcas anatómicas en el aspecto lateral de la rodilla. LCL, ligamento colateral lateral; LAL, ligamento anterolateral; BIT, banda iliotibial; EFL, epicóndilo femoral lateral; POP, tendón poplíteo; LPP, ligamento poplíteo peroneo.

B. Dibujo axial que muestra al LAL a nivel del cuerpo del menisco lateral.

C. El LAL se inserta en la tibial a la mitad de la distancia entre el tubérculo de Gerdy y la cabeza del peroné, inseparable de las fibras adyacentes de la BIT.

Mecanismo de lesión.
Contrario a las causas más frecuentes de desgarro del LCA que típicamente implican un estrés en valgo forzado, la fractura de Segond resulta de una combinación de rotación interna y estrés en varo (Figura 4). Estas lesiones se observan en 2 circunstancias:
  • Caídas.
  • Lesiones deportivas: especialmente basquetbol, fútbol, béisbol y esquí. Abajo encontrarás un video de Youtube (Video 1) en donde se observa el mecanismo de lesión que sufrió David Cabrera en el Preolimpico 2012 Sub 23 México vs Canada.

Figura 4.
Representación coronal de la rodilla demostrando el mecanismo de lesión en varo forzado (flecha rellena) y rotación interna (flecha curva) en la fractura de Segond (flecha punteada). Nótese la estrecha relación que existe entre el extremo distal del LAL (flecha doble), las fibras posteriores de la BIT (flecha hueca) y el ligamento meniscotibial (flecha recta).

Video 1.

El video muestra como el pie derecho de David Cabrera se queda fijo en el pasto, mientras que la rodilla presenta una rotación interna con moderado varo, pudiéndose observar como la tibia se desplaza de manera anterior con respecto al fémur (cajón anterior) y regresa de manera súbita a su posición.


Hallazgos radiológicos. 

Rayos X

La apariencia clásica de una fractura de Segond es la de un fragmento óseo curvilíneo, menor de 15 mm de longitud, proyectado vertical y paralelo a la cara lateral de la meseta tibial, y se asocia a un defecto óseo en la superficie donante de la tibia. Se visualiza mejor en la proyección AP o en la proyección en túnel intercondíleo. La presencia de la fractura de Segond es altamente específicas de desgarro del LCA (75-100%), aunque esta fractura esté presente solo en aproximadamente el 10% de los casos.


Diagnóstico diferencial de la fractura de Segond.
  • Fractura avulsión en la punta de la cabeza del peroné (signo arcuato), sitio de inserción del ligamento arcuato, del ligamento colateral lateral y del tendón del bíceps femoral. Éste fragmento óseo está orientado más horizontalmente.
  • Fractura avulsión del tubérculo de Gerdy, sitio de inserción de la BIT. Este fragmento óseo se localiza más anterior e inferior a la fractura de Segond. Cuando se preseenta este signo se deberá sospechar lesión del LCL.

Otros hallazgos radiológicos asociados incluyen:
  • Ampliación del espacio articular femorotibial lateral, en las imágenes obtenidas en bipedestación.
  • Signo del surco profundo (defecto cortical en la región anterior del cóndilo femoral lateral).
  • Derrame articular.

El signo del surco profundo (Figura 5) consiste en una fractura osteocondral por impactación en el tercio medio de la superficie de carga del cóndilo femoral externo, que está presente en aproximadamente el 5% de la radiografía de pacientes con lesión del LCA. En la radiografía lateral de la rodilla es posible distinguir suaves concavidades o surcos normales en ambos cóndilos femorales. El cóndilo externo es el menos magnificado, debido a que por lo general se encuentra más cerca del chasis radiográfico, lo que permite distinguir los cóndilos en esta proyección. Se considera normal un surco con una profundidad menor de 1.5 mm, y cuando es mayor a este valor, se presenta el signo del "surco profundo".

El LCA es la principal estructura anatómica que previene la traslación anterior de la tibia respecto al fémur. Por lo general, cuando ocurre una ruptura del LCA se produce una traslación anterior de la tibia con un impacto secundario del tercio medio del cóndilo femoral externo en el aspecto posterior del platillo tibial externo, lo que condiciona una zona de contusión ósea o una fractura osteocondral, aumentando la profundidad del surco femoral (Figura 5). Si el surco tiene una profundidad mayor de 2.0 mm este signo tiene una especificidad y valor predictivo positivo de un 100% para ruptura completa del LCA.

Figura 5.

Dibujo en plano safgital de la rodilla demostrando la translación anterior de la tibia (flecha hueca) que ocurre en la ruptura completa del LCA. Esto condiciona impacto del cóndilo femoral lateral en el aspecto posterior de la tibia, provocando una fractura osteocondral hubndimiento y el signo del surco profundo (flechas rectas).

RMN
La RMN es esencial en todos los casos de fractura de Segond para identificar lesiones intra articulares graves. La lesión del LCA es la más común, sin embargo frecuentemente existen otras lesiones asociadas (Figuras 6 y 7):
  • Desgarro del LCA (75-100%)
  • Contusión ósea (82%)
  • Desgarro meniscal lateral/medial (66-75%)
  • Lesión del esquina posterolateral (35%)
  • Desgarro del ligamento colateral medial (35%)
  • Lesión del tendón poplíteo (23%)

Figura 6.

Signo del surco profundo traumático en el cóndilo lateral, en paciente masculino de 42 años de edad. A. En la radiografía lateral se observa el surco con una profundidad mayor de 2 mm en el cóndilo femoral lateral (flecha). B y C. Imágenes sagitales ponderadas en T2 con saturación grasa, confirmando la fractura subcondral asociado a edema de la médula ósea (flecha), asociado a desgarro complejo del menisco lateral (flecha punteada) y ruptura completa del LCA (flecha hueca).

Figra 7.

Fracturade Segond en el mismo paciente observada en proyección antero-posterior de larodilla izquierda (A) y en un corte coronal de RM potenciada en T2 consupresión grasa (B). Se observa un pequeño fragmento óseo en el aspecto lateral del platillo tibial lateral (flecha). La RM confirma la relación entre el fragmento óseo y las fibras capsulares laterales y el LAL (flecha). Adicionalmente se observa menisco discoide lateral incompleto.

Tratamiento.
Aunque la fractura de Segond por si misma es pequeña, la lesión ligamentaria severa asociada con esta fractura, por lo general requiere de tratamiento quirúrgico para corregir la inestabilidad rotacional anterior. La cicatrización de la fractura de Segond se asocia con una excrecencia ósea que se produce debajo de la meseta tibial lateral. En algunos pacientes, el desgarro del LCA y del LAL pueden ocasionar una inestabilidad rotatoria excesiva de la articulación, que en ocasiones puede no ser resuelta únicamente con la reconstrucción del LCA. A la luz de esto, algunos autores abogan por la reparación del ligamento anterolateral en estos pacientes. Sin embargo, otros autores mencionan que es necesario más estudios para demostrar su relevancia en la cirugía de rodilla.

Conclusión.
La radiografía simple puede mostrarnos signos sutiles pero muy específicos de lesión intraarticular grave en especial ruptura del LCA, los que debemos buscar dirigidamente en los pacientes con evaluación radiológica de la rodilla traumática aguda, especialmente cuando encontremos derrame articular en ausencia de fractura evidente. En todo paciente con fractura de Segond es esencial la realización de una RMN de rodilla en busca de lesión del LCA.

Referencias.
  1. Steven Claes, Evie Vereecke, Michael Maes, Jan Victor, Peter Verdonk and Johan Bellemans. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. Journal of Anatomy (2013) 223, pp321--328.
  2. Jack Porrino, Ezekiel Maloney, Michael Richardson, Hyojeong Mulcahy, Alice Ha, Felix S. Chew. The anterolateral ligament of the knee: MRI appearance, association with the Segond fracture, and historical perspective. AJR 2015; 204:367-373.
  3. Gerald W. Capps, MD and Curtis W. Hayes, MD. Easily missed injuries around the knee.RadioGraphics 1994; 14:1191-1210.
  4. Venkatasamya A, et al. Acute traumatic knee radiographs: Beware of lesions of little expression but of great significance. Diagnostic and Interventional Imaging (2013), https://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.09.012

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