Hombro de Ligas Pequeñas

01.08.2018

MSK Quiz - Agosto 2018
Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Historia clínica
Niño de 13 años de edad, que juega de pitcher en la liga de beisbol infantil de su localidad desde los 9 años. En esta temporada ha estado lanzando de abridor con mayor regularidad. Ha presentado dolor en el hombro durante los lanzamientos en las últimas semanas, con disminución en la velocidad y exactitud de los mismos.
P 1. ¿Qué hallazgo observas?
P 2. ¿Qué complicación puede ocurrir si no se hace el diagnóstico a tiempo?

R 1. A primera vista la radiografía pudiera parecer normal. Pero analicemos la radiografía detenidamente siguiendo el ABC´S (por sus siglas en inglés) de las radiografías en musculoesquelético, en donde A = Alineación, B = Densidad óseas (Bone density), C = Cartilago, S = Tejidos blandos (Soft tissue). Lo primero que valoramos son los tejidos blandos, ya que ellos nos pueden indicar un signo sutil de lesión, como por ejemplo edema o desplazamiento de cojinetes grasos. Después valoramos la alineación y densidad ósea, que en este caso se encuentra conservadas. Por último, revisamos el cartílago, que representa el espacio articular y en el esqueleto inmaduro las físis (cartílago de crecimiento).

Si observamos con atención nuestro caso, veremos que el aspecto lateral de la fisis proximal del húmero se encuentra ensanchado (flecha azul), asociado a un discreto aumento en la densidad ósea en el lado metafisiaria de la físis (flecha rosa), que corresponde a esclerosis y a la presencia de un pequeño fragmento óseo vecino (flecha verde). En la figura 2 te muestro una radiografía AP de hombro normal, para que compares el aspecto normal que tiene la físis proximal en un niño de 13 años.

Diagnóstico.
Estos hallazgos corresponden a una lesión por estrés de la físis proximal del húmero y el diagnóstico del paciente es hombro de ligas pequeñas.

Discusión.
El hombro de ligas pequeñas (HLP) es una lesión por estrés o sobreuso de la fisis proximal del húmero y de la metáfisis adyacente. Es más común en pitchers de entre 13-16 años. La fisis es particularmente propensa a lesionarse en este grupo de edad debido al crecimiento óseo acelerado y a que gran parte del crecimiento longitudinal del húmero ocurre en este sitio.

Datos clínicos.

Clínicamente se presenta con dolor gradual en la cara lateral del hombro durante el lanzamiento, que empeora en la fase de amartillamiento tardío o desaceleración. El dolor se resuelve con el reposo.

Disminución en la velocidad y exactitud en los lanzamientos.

Fisiopatología.
La etiología es probablemente un estrés rotacional repetitivo. Ocurre principalmente en la fase de amartillamiento tardío y el inicio de la desaceleración. Los lanzamientos de bolas quebradas y el número de lanzamientos son los factores predisponentes más importantes.

El acto del lanzamiento condiciona un estrés importante en el hombro, tanto en adultos como en adolescentes. En los adultos los ligamentos y tendones absorben la mayoría del estrés y como resultado tienden a tener lesiones ligamentarias. Sin embargo en el niño en crecimiento, el estrés es absorbido por la parte más débil del hueso, o sea en las fisis o línea de crecimiento. 

Durante el lanzamiento el hombro se mueve desde una posición de rotación externa y abducción hacia una posición de rotación interna y abducción. El estrés rotacional generado durante el lanzamiento condicionan un micro trauma repetitivo en la fisis proximal del húmero, produciendo una fractura por estrés crónica.

Hallazgos radiológicos.
Se recomienda una proyección AP con rotación externa y en casos de duda diagnóstica una radiografía comparativa contralateral.
Los hallazgos característicos son:
  • Ensanchamiento de la fisis.
  • Fragmentación lateral de la metáfisis.
  • Esclerosis ósea en el lado metafisiaria de la físis.

Hasta en un 17% radiografías son normales principalmente al inicio de los síntomas, en estos casos la resonancia magnética es de utilidad.

Hallazgos por resonancia.
Edema óseo hacia ambos lados de la fisis proximal del húmero, discreto ensanchamiento de la fisis y edema perióstico. También es útil para descartar lesiones del labrum y desgarros parciales del manguito rotador.

Tratamiento.
El tratamiento principal es reposo y dejar de efectuar lanzamientos por un periodo aproximado de 3-4 meses, seguido de un programa de rehabilitación y de entrenamiento después de un período de reposo suficiente.

Prevención.
Aunque ninguna lesión deportiva puede ser prevenida al 100% la siguiente son recomendaciones para disminuir el riesgo de HLP:
  • Técnica apropiada en el pitcheo bajo la supervisión de un coach.
  • Desalentar los lanzamientos de bolas quebradas hasta la madurez esquelética.
  • Conteo de los lanzamientos así como los días de descanso.

R.2 Complicaciones.
La principal complicación es el dolor crónico y el cierre prematuro de la línea de crecimiento lo que condiciona deformidades en angulación y arrestos en el crecimiento longitudinal del húmero.

Referencias.
  1. Charles A. Popkina,b, Alejandro Posadab,c, Paul D. Clifford. Little Leaguer's shoulder. Clinical Imaging 30 (2006) 365-367.
  2. Christopher Anton & Daniel J. Podberesky. Little League shoulder: a growth plate injury. Pediatr Radiol (2010) 40 (Suppl 1):S54. DOI 10.1007/s00247-010-1868-3
  3. Stephen F. Hatem. Michael P. Recht. Brad Profitt. MRI of Little Leaguer's shoulder. Skeletal Radiol (2006) 35: 103-106. DOI 10.1007/s00256-005-0015-y

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