Lesión de la Esquina Posterolateral de la Rodilla

01.03.2018

MSK Quiz - Marzo 2018

Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Paciente masculino de 37 años de edad con traumatismo en rodilla izquierda durante un partido de fútbol soccer.

P 1. Revisa las imágenes sagitales 1 y 2 en secuencias DP IR y menciona ¿Cuál es el mecanismo mas probable de lesión en este desgarro completo del ligamento cruzado anterior (LCA)?. Las contusiones óseas son la clave!

P 2. Ahora checa las imágenes 3 y 4 en secuencias DP IR y di ¿Qué otras lesiones asociadas observas?.

P 3. Por último, revisa las imágenes 5 y 6 y menciona qué hallazgo importante tienes que mencionar en tu reporte, ya que modifica el tratamiento y la planeación quirúrgica en la reparación del LCA.

RESPUESTAS

R 1. La imagen 1 demuestra un desgarro agudo y completo del LCA a nivel de su inserción femoral (flecha blanca), manifestado por pérdida en la integridad de sus fibras, laxitud y hemorragia.

En la imagen 2, observa las contusiones óseas en el aspecto posterior del platillo tibial lateral y en el aspecto anterior del cóndilo femoral lateral (flechas blancas), sitio en donde además se identifica una fractura osteocondral deprimida (que corresponde al signo del surco profundo en la radiografía lateral de rodilla).

Este patrón de contusión ósea se presenta en el mecanismo de lesión en pivote 1. Esto ocurre cuando se aplica un valgo forzado en la rodilla en semiflexión, combinado con rotación externa de la tibia con respecto al fémur. Este tipo de lesión, por lo general, ocurre en desaceleraciones súbitas con cambios de dirección simultánea. Estas maniobras condicionan estrés en el LCA, que pueden resultar en ruptura. Una vez que el LCA se rompe, ocurre una subluxación anterior de la tibia con respecto al fémur, el cual resulta en impactación del cóndilo femoral lateral en contra del margen posterolateral del platillo tibial lateral.

R 2. También se identifica un desgarro longitudinal oblicuo en la periferia del cuerpo y cuerno posterior del menisco medial, señalados por las flechas blancas en las imágenes 3 y 4. El ligamento colateral medial en su sitio de inserción femoral se observa engrosado y con intensidad intermedia intrasustancia, asociado a edema de tejidos blandos adyacentes (flecha naranja), en relación con desgarro parcial. La triada de desgarro del LCA, menisco medial y ligamento colateral medial se domina triada de O´Donaghue.

R 3. El hallazgo importante que tienes que mencionarle al traumatólogo, es el que se observa en la esquina posterolateral de la rodilla. En la imagen 1 se identifica edema y hemorragia de las fibras musculares del músculo poplíteo (flecha amarilla). En la imagen 2 se observa desgarro parcial del tendón poplíteo en la unión musculotendinosa (flecha roja). En las imágenes 5 y 7 se observa ruptura del ligamento peroneo-poplíteo (flecha rosa) y del ligamento arcuato (flecha verde), así como de la cápsula articular en la esquina posterolateral de la rodilla, asociado a edema y hemorragia en esta topografía.

Discusión.

La estabilidad posterolateral de la rodilla es mantenida por un complejo de ligamentos y tendones conocida como esquina posterolateral. El complejo arcuato, el cual es un componente de la esquina posterolateral, está compuesto por el ligamento arcuato, el ligamento colateral peroneo, y el músculo poplíteo. Elementos adicionales incluyen al ligamento peroneo-fabelar, ligamento peroneo-poplíteo y la cápsula posterolateral de la rodilla.

En pacientes con lesión de ligamentos cruzados (anterior o posterior), la presencia de lesión de la esquina posterolateral, influye en el tratamiento y planeación quirúrgica. Las lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla que no son tratadas, pueden conducir a inestabilidad posterolateral y se ha identificado como causa de fallo del injerto del LCA. En estos casos, la reparación extrarticular de la esquina posterolateral, es necesaria para recuperar los patrones de movimiento de la rodilla y mejorar las posibilidades de éxito de la reconstrucción de los ligamentos cruzados 2.

Las lesiones en la esquina posterolateral pueden ocurrir como resultado de un excesivo estrés en varo, rotación externa severa de la tibia y lesiones por hiperextensión. La lesión aislada del ligamento arcuato es rara. La coexistencia con lesión de ligamentos cruzados es común, lo que dificulta la evaluación clínica de la esquina posterolateral.

Los signos de lesión en la esquina posterolateral, con una potencial inestabilidad, incluyen: lesiones del ligamento colateral, desgarros del tendón poplíteo o de la unión musculotendinosa y edema y hemorragia alrededor del músculo poplíteo o en topografía del ligamento arcuato y de la cápsula articular posterolateral.

Por lo tanto, siempre que encuentres lesión de los ligamentos cruzados, estudia con cuidado la esquina posterolateral de la rodilla, en búsqueda de lesión de sus estructuras, ya que la valoración clínica de la misma es difícil en estos pacientes; y si no es diagnosticada y tratada quirúrgicamente, junto con la reparación de los ligamentos cruzados, puede condicionar inestabilidad posterolateral de la rodilla y fallo del injerto.

Referencias

  1. Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn KW. Bone contusion patterns of the knee at MR imaging: footprint of the mechanism of injury. RadioGraphics 2000;20(Spec No):S135-S151.
  2. LaPrade RF, Resig S, Wentorf FA, et al. The effects of grade III posterolateral knee complex injuries on force in an anterior cruciate ligament reconstruction graft: a biomechanical analysis. Am J Sports Med 1999;27:469-475.

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