Luxación aguda de rótula

01.05.2018

MSK Quiz - Mayo 2018

Dr. Francisco R. Espinosa-Leal


Paciente masculino de 20 años de edad que se presenta con dolor en cara medial de la rodilla y aumento de volumen posterior a caída. Te presento secuencias DP supresión grasa en planos axial y coronal. El paciente presenta luxación aguda de la rótula (LAR).

P 1. Revisa la imagen 1 y menciona qué factor predisponente presenta este paciente para LAR y cuál fue el mecanismo de lesión. ¿Qué te indican las flechas amarilla, azul y blanca? 

P 2. En la imagen 2 ¿Qué te indica la flecha roja?

P 3. El tratamiento no quirúrgico, por lo general, es recomendado para la LAR de primera vez. Ahora por último revisa la imagen 3 y dime, que hallazgos importantes tienes que describir en tu reporte ya que pueden modificar la conducta terapéutica conservadora.

R 1. Los traumatismos por sí solos raramente ocasionan luxación patelofemoral sin un factor predisponente, como por ejemplo displasia troclear, patela alta y lateralización de la tuberosidad tibial. Este paciente presenta una tróclea displásica (línea amarilla), con un surco troclear ausente, lo que le condiciona un aspecto plano (displasia troclear tipo B de la clasificación de Dejour), lo que será tema de otra discusión.

La lesión típicamente ocurre en un evento de torsión, con la rodilla en semi flexión (menor de 30°). En esta posición la rótula se encuentra inestable y sufre un desplazamiento lateral violento y transitorio. Durante esta fase de luxación las fuerzas de cizallamiento pueden dañar la superficie articular de la rótula o del cóndilo femoral lateral. Con la rodilla en extensión y la subsecuente reducción, la rótula rebota de nuevo a su posición original, y en este movimiento el borde medial de la rótula impacta contra el aspecto anterolateral del cóndilo femoral lateral, resultando en el patrón de edema óseo característico en beso (asteriscos en las imágenes 1 y 3) .

Los estabilizadores pasivos más importantes involucrados en la LAR son el retináculo medial y el ligamento patelofemoral medial (LPFM), principalmente este último. El LPFM presenta una banda transversa fuerte y otra oblicua distal más débil. La banda transversa se inserta en el polo superior de la rótula y en el cóndilo femoral medial, adyacente al tubérculo aductor. La banda oblicua distal se fusiona con fibras superficiales del ligamento colateral medial (LCM), ligamento patelotibial medial, ligamento patelomeniscal medial y fibras mediales de la cápsula articular. De hecho, estas capas mediales de la rodilla comprenden el retináculo medial. La lesión de la banda transversa ocurren principalmente en la inserción femoral, mientras que la lesión de la banda oblicua y del retináculo medial es más frecuente en la inserción patelar. La flecha amarilla indica el LCM en su inserción femoral con discreto edema en sus fibras anteriores. La flecha azul indica avulsión del ligamento patelofemoral medial (LPFM) a nivel de la inserción femoral. Algún grado de lesión del LPFM ocurren casi en el 100% de las LAR. La avulsión del LPFM a nivel de la inserción femoral representa una indicación quirúrgica, ya que este tipo de lesión se asocia con un alto porcentaje de recidiva cuando son tratados conservadoramente.

La flecha blanca te indica lipohemartrosis, lo que te debe hacer sospechar de fractura intra articular. Aunque en raras ocasiones la lipohemartrosis es debido a fractura de la rótula, ésta se debe de sospechar en ausencia de fractura de los platillos tibiales y/o cóndilos femorales, como en nuestro paciente. Por lo tanto, este es un hallazgo que debes de considerar y buscar de manera intencionada una fractura osteocondral de la rótula.

R 2. El estabilizador activo más importante de la rótula es el vasto medial oblicuo (VMO). Este se fusiona distalmente con el LPFM y se inserta en los 2/3 superiores del borde medial de la rótula. Es por esto que siempre encontramos edema y líquido (flecha roja) alrededor de la unión miotendinosa del VMO, cuando se lesiona el LPFM.

R 3. En la imagen 3, la flecha verde te indica un gran fragmento osteocondral desplazado, proveniente de la faceta medial de la cara posterior de la rótula, indicado por la flecha rosa en la imagen 1. Las lesiones osteocondrales de la rótula en su cara inferomedial se encuentran hasta en un 70% de las LAR. También podemos encontrar lesiones osteocondrales femorales que involucran la superficie articular lateral de carga. En cualquiera de los casos, debes tener una búsqueda cuidadosa e intencionada para encontrar fragmentos osteocondrales desplazados, ya que ésta es una indicación quirúrgica.

Como te mencioné, el tratamiento conservador, por lo general, es recomendado en las LAR de primera vez con inmovilización por 3 a 6 semanas y rehabilitación. Sin embargo existen indicaciones quirúrgicas las cuales incluyen: cuerpos condrales u osetocondrales desplazados, ruptura significativa del LPFM y presencia de displasia troclear severa predisponente. Por lo tanto, estos son hallazgos importantes que debes mencionar en tu reporte, ya que modifican la conducta terapéutica.

Referencias.
  1. Baldwin JL. The anatomy of the medial patellofemoral ligament. Am J Sports Med 2009 37: 2355-2362.
  2. Diederichs G, Issever Ahi S, Scheffler S. MR Imaging of Patellar Instability: Injury Patterns and Assessment of Risk Factors. RadioGraphics 2010; 30: 961-981.

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