Osteomielitis Postraumática de la falange distal del dedo meñique

01.02.2017

MSK Quiz - Febrero 2017
Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Historia Clínica
Masculino de 14 años de edad, con antecedente de traumatismo directo hace 3 semanas en la punta del dedo meñique, con un balon de basquetbol. Actualmente con dolor, rubor y aumento de volumen en falange distal. (1A) Proyección anteroposterior de mano. (1B) Acercamiento a la falange distal del dedo meñique. ¿Cuáles son los hallazgos? ¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 1.

Hallazgos.

Figura 2.

2A. Proyección anteroposterior de mano que demuestra (flecha) imagen líneal radiolúcida en la metáfisis de la falange distal del dedo meñique, asociado a discreta contractura en flexión. 2B. Acercamiento en la falange distal del dedo meñique que evidencia fractura Salter-Harris tipo II con un fragmento de metáfisis adherida a la físis (flecha hueca), asociado a desmineralización de la metáfisis vecina (flecha discontinua) consistente con el diagnóstico de osteomielitis. Note el edema de tejidos blandos vecinos (asteriscos).

Diagnóstico.
Osteomielitis en la metáfisis de la falange distal del dedo meñique.

Introducción.

La hiperflexión súbita de la falange distal de los dedos de la mano, pueden ocasionar fracturas que involucren la físis de la falange distal. Estas fracturas usualmente sanan bien con reducción cerrada y fijación externa. Sin embargo se han descrito casos en niños con este tipo de fracturas, principalmente en los dedos de los pies, que desarrollan celulitis y osteomielitis 1. Ciertos hallazgos sugieren que este tipo particular de fracturas, sus causas y complicaciones forman una entidad clínica única.


Mecanismo de Lesión.

En todos los casos el mecanismo de lesión es una hiperflexión forzada asociado a fractura en la línea de crecimiento, lo que sugiere que el vector de fuerza provenga de dirección dorsal (Figura 3). Es probable que el traumatismo ocurra justo en la punta del dedo y la fractura resulte de una fuerza de hiperflexión 1.

Figura 3.

Dibujo sagital del dedo meñique que muestra el mecanismo de lesión en donde la punta del dedo es golpeada por un objeto (balón de basquetbol), condicionando hiperflexión y fractura en la físis proximal de la falange distal asociado a deformidad en flexión.

Anatomía.
La relación que existe entre el hueso y la uña en la falange distal del dedo puede explicar el riesgo de infección en estas fracturas. En el dorso de la falange distal, la piel esta unidad directamente al periostio del hueso, sin que exista tejido celular subcutáneo (Figura 4). De hecho, la lámina dura de la uña es en realidad una capa especializada externa de la epidermis. El resto de la piel entre la uña y el hueso es más delgada directamente encima de la línea de crecimiento epifisiario, donde sólo están presentes la matriz germinal de la uña (la capa más interna especializada de la epidermis) y una capa superficial de la dermis. Debido a esta estrecha relación entre la piel y el hueso, cualquier fractura a través de la línea de crecimiento, especialmente si existe desplazamiento, se extiende hacia la piel adyacente y así se establece una fractura compuesta. La disrupción en la piel puede ser difícil de encontrar después de que la lesión ha ocurrido, pero se debe enfatizar en la necesidad de buscar sangrado en o alrededor de la uña 2.

Figura 4.
Dibujo sagital del dedo. Una fractura que ocurra a través de la físis, es probable que se extienda hacia la piel. Por encima de la físis (A) la piel consiste solo de una delgada capa de dermis y matriz germinal (capa especializada mas interna de la epidermis) (B). La fractura llaga a ser compuesta al alcanzar la superficie externa, entre la cutícula y la raíz de la uña (pliegue de la uña) (flecha 1) o proximal a la la raíz de la uña (flecha 2). C = uña ( capa mas externa especializada de la epidermis. 

Discusión.
En nuestro paciente, una hiperflexión forzada de la falange distal, adyacente a la línea de crecimiento, condicionó fractura Salter Harris tipo II. Pinckney y colegas 1 han postulado que la íntima relación anatómica de la piel y el hueso en la falange distal del 1er ortejo del pie, favorece que una lesión que condicione fractura en la línea de crecimiento, se extienda a través de la piel, resultando en una fractura compuesta. Este mismo mecanismo de lesión, ocurrió en el dedo de la mano de nuestro paciente. Una fractura que comunique con una herida de la piel, no importa que tan pequeña sea, debe ser tratada como fractura compuesta. El tratamiento con antibióticos deben ser instituido inmediatamente para evitar las complicaciones sépticas 2.

En este caso, la lesión no fue diagnosticada y regreso a los 20 días con mayor aumento de volumen y dolor en la falange distal, sin haber recibido tratamiento antimicrobiano. La siguiente (Figura 5) es la radiografía que se le tomó en la sala de urgencias.

Figura 5.
Acercamiento de proyección anteroposterior de dedo meñique que demuestra (flecha) una mayor destrucción óseo en la metáfisis de la falange distal y reacción perióstica vecina (flecha hueca). Aumento de volumen y edema de tejidos blandos adyacentes (asteriscos).

Conclusión.
Debido a la disposición anatómica del hueso, piel y uña; una lesión que involucre la línea de crecimiento de la falange distal, puede ocasionar una fractura compuesta, la cual puede no ser aparente. En los casos de fractura en la fisis de la falange distal de los dedos de la mano o del pie, con o sin evidencia de sangrado a través de la uña, el paciente debe ser tratado como si tuviera fractura abierta y administrarse antibióticos.
Referencias.
  1. Lee E. Pinckney, MD., Guido Currarino, MD., and Leslie A. Kennedy, MD. The Stubbed Great Toe: A Cause of Ocult Compund Fracture and Infection. Radiology 138:375-377, February 1981. 
  2. J.A. Yellin, B.S., R.B. Towbin, MD and R.A. Kaufman, MD. Stubbed Finger Osteomyelitis. The Journal of Trauma, Vol 25, No. 8: 808-809, 1985.

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