Pinzamiento Interno

01.06.2018

MSK Quiz - Junio 2018
Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Pitcher de 32 años de edad con dolor persistente en la cara posterior del hombro derecho en las fases iniciales del lanzamiento (éste es un dato clínico clave).
P 1. ¿Qué alteración encuentras en las imágenes 1 - 3 realizadas en secuencias DP FS?
P 2. Después revisa las imágenes 4 y 5 de Artro-Resonancia y dime qué hallazgos son mas evidentes ahora. 
P 3. La imagen 6 es un punto extra si me dices que posición es. Ahora si, dime ¿Cuál es tu diagnóstico?

Axial DP FS

Axial DP FS, en un plano mas inferior que la imagen anterior.

Sagital DP FS

Artro-Resonancia. Axial T1 FS.

Artro-Resonancia. Sagital T1 FS.

Artro-Resonancia. Posición ABER T1 FS.

Antes de revisar las imágenes de resonancia analicemos primero los datos clínicos. El paciente es un pitcher con dolor en la cara posterior del hombroen las fases iniciales del lanzamiento.

El lanzamiento se divide en 5 fases: giro inicial, amartillamiento (temprano y tardío), aceleración, desaceleración y giro final (figura 7); y en cada fase existen patologías asociada. Por ejemplo, la fase de amartillamiento se asocia a pinzamientos internos del hombro y a limitación en la rotación interna. La fase de desaceleración se asocia a lesiones SLAP y lesión en el ancla del tendón del bíceps. Nuestro paciente presenta dolor en la fase de amartillamiento en la cara posterior del hombro, por lo tanto debemos buscar pinzamientos internos en la región posterior del hombro.

Figura 7. Fases del lanzamiento: giro inicial, amartillamiento temprano y tardío, aceleración, desaceleración y giro final.

Ahora si, con estos datos en mente, revisemos los hallazgos de la resonancia.

R. 1. La imagen 1 es un corte axial del hombro derecho a nivel de la apófisis coracoides en secuencias de DP FS. La flecha amarilla indica la presencia de quistes subcorticales en el aspecto postero-superolateral de la cabeza humeral, asociado a discreto edema del hueso trabecular vecino, adyacente al sitio de inserción de las fibras superiores del infraespinoso. El tendón del infraespinoso muestra intensidad intermedia en su cara articular. La flecha azul señala el labrum glenoideo posterosuperior, el cual muestra una pequeña imagen lineal hiperintensa en su base sugestiva de desgarro, además de que se observa de intensidad intermedia de manera difusa.

La imagen 2 es un corte axial en secuencia DP FS, en un segmento más inferior que la imagen 1, señalando la flecha rosa el labrum anteroinferior íntegro.

La imagen 3 es un plano sagital en secuencia DP FS a nivel del labrum glenoideo. La flecha azul indica una muy sutil imagen lineal hiperintensa en el labrum glenoideo posterosuperior.

R 2. Las imágenes 4 y 5 son secuencias T1 FS de Artro-Resonancia, en planos axial y sagital respectivamente. La flecha amarilla demuestra que los quistes subcorticales tienen comunicación con el espacio articular al llenarse de contraste. La flecha verde demuestra intensidad intermedia con deshilachamiento de la cara articular de las fibras más superiores del infraespinoso adyacente a los quistes subcorticales. La flecha azul demuestra con mayor claridad la lesión del labrum posterosuperior, observándose irregular y de intensidad intermedia. En la imagen 5 la flecha azul demuestra con mayor claridad el desgarro, desprendimiento y deshilachamiento del labrum glenoideo posterosuperior. El resto del labrum glenoideo y los ligamentos glenohumerales se observan de íntegros.

R. 3. La imagen 6 es una secuencia T1 FS de Artro-Resonancia en posición de ABER - abducción y rotación externa - (figura 8). En esta posición es más clara la relación que existe entre el labrum glenoideo posterosuperior (flecha azul) y el defecto con los quistes subcorticales (flecha amarilla), además de que se observa deshilachamiento y discreto desgarro de espesor parcial en la cara articular del tendón infraespinoso y pequeños fragmentos libres del labrum glenoideo en el espacio articular.

Figura 8. Posición de ABER. Para lograr esta posición la mano ipsilateral del paciente se coloca por detrás de su cabeza. A la derecha se muestra un scout coronal que pasa a través del espacio articular glenohumeral, que se utiliza para planear el plano oblicuo deseado (líneas amarillas).

Diagnóstico.

El diagnóstico del paciente es un pinzamiento interno o pinzamiento glenoideo posterosuperior.

Discusión.

El pinzamiento interno fue descrito por primera vez por Walch y colaboradores; y se refiere al contacto de la superficie articular del manguito rotador posterosuperior con el labrum glenoideo posterosuperior, cuando el brazo se encuentra en abducción y rotación externa (ABER), en donde el manguito rotador, principalmente las fibras superiores del infraespinoso y posteriores del supraespinoso, se pinzan entre el labrum y el troquiter de la cabeza humeral (figura 9). Esto ocurre frecuentemente en atletas lanzadores, quienes tienen movimientos de repetición con el brazo por arriba del nivel de la cabeza, por ejemplo pitchers de beisbol, jugador de tenis, nadadores y lanzadores de jabalina.

Figura 9. Visto desde arriba, un pitcher en la fase tardía de amartillamiento, coloca su hombro en extrema abducción y rotación externa. La imagen de la derecha demuestra como las fibras superiores del tendón infraespinoso, se pinzan entre la cabeza humeral y el labrum glenoideo posterosuperior. Eventualmente, con los movimientos forzados de repetición, la superficie articular del manguito rotador se desgarra junto con el labrum glenoideo posterosuperior.

Típicamente, los síntomas incluyen dolor en la parte posterosuperior del hombro, que comienzan durante la fase tardía de amartillamiento y se intensifica en la fase temprana de aceleración.

La Artro-Resonancia directa mejora sustancialmente la visualización tanto del desgarro labral como la del desgarro parcial en la cara articular del tendón infraespinoso, comparado con la resonancia convencional. Más aún la posición de ABER permite una mejor visualización de la relación entre las estructuras involucradas.

Resumiendo los hallazgos encontrados en la Resonancia de hombro en el pinzamiento internoson los siguientes:

  1. Desgarro parcial y/o tendinosis en la cara articular de las fibras superiores del tendón infraespinoso.
  2. Desgarro parcial y/o tendinosis en la cara articular de las fibras posteriores del tendón supraespinoso.
  3. Desgarro y/o deshilachamiento del labrum glenoideo posterosuperior.
  4. Quistes subcorticales en la cabeza humeral adyacentes a la inserción del tendón infraespinoso.

Referencias.

  1. Luis S. Beltran MD, Violeta Nikac MD, Javier Beltran MD. Internal Impingement Syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am 20 (2012) 201-211.
  2. Chris Kon Fessa, Anthony Peduto, James Linklater and Phillip Tirman. Posterosuperior glenoid internal impingement of the shoulder in the overhead athlete: Pathogenesis, clinical features and MR imaging findings. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 59 (2015) 182-187.

Para revisar mas casos, echa un vistazo a MSK Quizzes.

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