Síndrome de estrés tibial medial

01.01.2018

MSK Quiz - Enero 2018
Dr. Francisco R. Espinosa-Leal

Historia clínica
Paciente masculino de 42 años de edad. Preparándose para participar en una carrera de 20K. Dolor en cara anteromedial de la pierna izquierda de 2 semanas de evolución. ¿Cuál es la causa de su dolor?

Figura 1.

Hallazgos

Figura 2.

Secuencias STIR en plano axial y coronal respectivamente, donde se visualiza hiperintensidad periostal lineal debido a edema, en el margen anteromedial del tercio distal de la tibia izquierda (flechas huecas), asociado a discreto edema de la medula ósea subperióstica (flecha).

Diagnóstico.
Síndrome de Estrés Tibial Medial.

Introducción.
El Síndrome de Estrés Tibial Medial (SETM), también conocido como shin splintso periostitis tibial, es una lesión por sobreuso en estadio precoz que puede continuar y culminar en fractura por estrés.

Estas lesiones son comunes en corredores, saltadores y en aquellos que participan en actividades con paradas y arrancadas bruscas, como jugadores de baloncesto, fútbol o tenis, así como en deportes donde se aplica una presión extrema sobre las piernas como las gimnastas. Se estima que entre un 10% a un 15% de las lesiones en piernas en atletas se debe a estas lesiones de estrés tibial.

Además se ha demostrado que en casos leves, hasta en la mitad de los corredores de larga distancia asintomáticos, pueden presentar edema perióstico en estudios de resonancia magnética (RM), y que estos hallazgos no predicen la ocurrencia de fracturas por estrés posteriormente. Esto enfatiza la importancia de correlacionar los hallazgos por RM con la clínica del paciente antes de tomar decisiones terapéuticas.


Algunos autores han referido que el SETM y su complicación mayor, la fractura por estrés tibial, es más frecuente en mujeres que en hombres.


Mecanismo de Lesión.
El mecanismo de lesión aceptado es el de microtraumatismos de repetición, que condicionan una reabsorción osteoclástica que supera la regeneración osteoblástica ósea. Se asocia a la presencia de edema a lo largo del periostio y endostio del hueso, claramente visible en RM. Hay que considerar que en pacientes con menor reserva ósea, la reabsorción osteoclástica puede superar más fácilmente la regeneración ósea, aún con esfuerzos leves.

Factores predisponentes.
Hay varias causas asociadas al SETM, entre otras las atribuidas a la actividad física excesiva con incremento abrupto en su intensidad y duración, cambio en la superficie de entrenamiento y el uso de calzado inadecuado. Otro mecanismo implicado es el pie plano que ocasiona hiperpronación del pie. Si el pie plano no es tratado, el problema de fondo permanece y el dolor volverá a producirse si la causa real no se resuelve.

Cuadro Clínico.
La presentación clínica típica incluye dolor y tumefacción dolorosa a la palpación, con inflamación, en la cara anteromedial del tercio distal de la pierna, pudiendo ser unilateral o bilateral. El dolor es recurrente y sordo. En su etapa precoz los individuos pueden presentar dolor al inicio de la actividad física, que puede progresar con el desarrollo de la actividad. En fases tardía puede progresar y permanecer aun en reposo, tras el cese de la actividad deportiva.

Diagnóstico diferencial.
El diagnóstico diferencial de un atleta con dolor en la pierna incluye lesiones musculares y tendinosas, síndrome compartimental crónico tras el ejercicio, Síndrome de Estrés Tibial (shin splints) y fracturas de estrés.

En la práctica todas estas entidades se solapan, de manera que podemos encontrar lesiones de estrés tibial acompañadas de lesiones musculares o tendinosas, síndromes compartimentales crónicos y/o el desarrollo final de fracturas de estrés
.
Estudios de imagen.
El diagnóstico por lo general es clínico. Sin embargo, en ocasiones la sintomatología puede ser atípica o su evolución tórpida con recaídas frecuentes, en estos casos se requiere el apoyo de estudios de imagen para su confirmación.

En las etapas iniciales, las radiografías pueden ser negativas, pero su utilidad radica en que puede descartar otras patologías.

La resonancia magnética es el método de imagen ideal para identificar los primeros signos de lesiones por estrés, además de poder hacer el diagnóstico diferencial con el resto de las patologías en este sitio, debido a su gran resolución tisular.

Hallazgos por RM.
Existe 4 hallazgos principales por RM que pueden sugerir lesión por estrés. Estos incluyen cambios en tejidos blandos (edema perióstico) y cambios óseos (edema de la médula ósea, alteraciones corticales y trazo de fractura).

El primer hallazgo por RM de estrés tibial es el edema perióstico. Este puede ser muy sutil y solo observarse en secuencias sensitivas al líquido (STIR, T2 FS y DP). Los cambios hiperintensos a lo largo de la tibia, se visualizan primero en secuencias de Inversión-Recuperación (STIR), después en T2 supresión grasa (T2 FS) y DP supresión grasa (DP FS). Las secuencias de T1 pueden ser normales en estadios tempranos. Cuando el edema se intensifica, es visible tanto en secuencias de T1 como en secuencias sensibles al líquido. Con el contraste intravenoso se observa realce homogénea del periostio en las secuencias de T1. Por lo general, no se requiere de contraste intravenoso para hacer el diagnóstico de lesión por estrés tibial, a menos que clínicamente se sospeche de infección o neoplasia.

Los cambios óseos comienzan con edema de la médula ósea, seguido de una remodelación acelerada con alteraciones corticales y finalmente fractura por estrés. En los estadios tempranos la médula ósea permanece normal en todas las secuencias. El estrés crónico repetitivo sin un apropiado descanso, condiciona edema de la médula ósea. Primero se observa solo en secuencias sensibles al líquido, como una hiperintensidad focal mal definida y posteriormente también en secuencias de T1 como zonas hipointensas. El edema de la médula ósea, por lo general, se acompaña de edema perióstico (Figura 3).

Figura 3.

Planos axiales en secuencias de STIR (A), DP (B) y T1 saturación grasa (FS) con contraste (C), en nuestro paciente masculino de 42 años con dolor de 2 semanas de evolución al entrenar para una carrera de 20K. En la secuencia de STIR (A) y DP (B) se observa edema perióstico (flechas huecas) en la cara anterior y medial del tercio distal de la tibia, mejor identificado en la secuencia de STIR. Se observa discreto edema de la médula ósea en la secuencia de STIR (flecha) que no se identifica en la secuencia de DP. En la secuencia de T1 FS (C) con contraste se identifica un realce uniforme del periostio.

El hueso cortical normalmente tiene una señal de intensidad baja en secuencias de T1 y T2. Gaeta M. et al. describieron las alteraciones corticales visibles en RM de la siguiente manera:

  • Osteopenia. Pérdida de la ausencia de señal cortical.
  • Cavidad de reabsorción. Áreas ovales o redondas corticales de intensidad de señal aumentada.
  • Estriaciones. Pequeñas líneas sutiles e hiperintensas intracorticales.

En el estadio final se puede observar un trazo de fractura, que por lo general va acompañado de edema perióstico, de la médula ósea y en algunas ocasiones edema muscular. El trazo de fractura puede identificarse mejor en los planos coronal y sagital. Es esencial examinar detalladamente todas las imágenes y secuencias para descartar un trazo de fractura.

Los hallazgos por RM de las lesiones por estrés tibial pueden clasificarse utilizando el sistema de graduación de Fredericson (Figura 4).

Grado Hallazgo por RM
0      Normal
1       Edema perióstico
2      Edema de la médula ósea visible en secuencias de T2
3      Edema de la médula ósea visible en secuencias de T1 y T2
4a    Cambios focales en la intensidad de señal intracortical
4b    Cambios lineales en la intensidad de señal intracortical

Figura 4.

La clasificación de Fredericson para el síndrome de estrés tibial medial sigue una progresión relacionada con la extensión de la lesión. Comienza con edema perióstico (grado 1), seguido de afectación progresiva de la médula (grados 2 y 3) y finalmente fractura por estrés cortical (grados 4a y 4b).

La clasificación por resonancia magnética del SETM es una forma precisa de correlacionar el grado de afectación ósea con los síntomas clínicos, lo que lleva a recomendaciones más precisas para la rehabilitación y el retorno a la actividad deportiva.La demora estimada en el retorno a la actividad basada en esta clasificación es la siguiente:
Grado 1:             2-3 semanas   
Grados 2-4a:     6-7 semanas
Grado 4b:          9-10 semanas o más

Conclusión.
El SETM es un síndrome clínico que debe tenerse en cuenta en aquellos pacientes que realizan ejercicio. Dado que el diagnóstico definitivo se realiza por resonancia, es importante reconocer su modo de presentación.

La RM proporciona hallazgos tempranos de lesiones por estrés tibial, lo que previene fracturas por estrés y propicia una recuperación temprana.

Los hallazgos de la RM deben correlacionarse con los síntomas y datos clínicos del paciente, dado que un porcentaje alto de corredores de larga distancia asintomáticos, pueden presentar edema perióstico.

Referencias.
  1. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL et-al. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med. 23 (4): 472-81. - Pubmed citation.
  2. Kijowski R, Choi J, Shinki K et-al. Validation of MRI classification system for tibial stress injuries. AJR Am J Roentgenol. 2012;198 (4): 878-84. AJR Am J Roentgenol (full text).

Para revisar mas casos, echa un vistazo a MSK Quizzes.

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